Приложение 4

к Правилам приема

в ГПОУ «Донецкий ПЛППП»

Директору ______________________________________________________________

абитуриента ___________________________, дата рождения ____________________,

(фамилия, имя, отчество)                                                                                      (число, месяц, год)

адрес фактического проживания: индекс ________, область ___________________, район ________________________, город/село _______________________________,

улица _______________________________________, дом _____, квартира ____,

адрес по прописке: индекс _______________, область __________________, район _______________________________, город/село ____________________________,

улица _______________________________________, дом _____, квартира ____,

домашний, мобильный телефон ___________________________________________,

место регистрации: ДНР       ЛНР       Украина        РФ           другая ___________,

документ, удостоверяющий личность, ___________________ когда и кем выдан__________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, свидетельство о рождении)

__________________________________________________________________,

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на _______________ форму обучения,

(дневную, заочную)

по следующим специальностям/профессиям:

1. _____________________________________________________________________

^{(шифр и название специальности (профессии)}

2._____________________________________________________________________

^{(шифр и название специальности (профессии)}

3. _____________________________________________________________________

^{(шифр и название специальности (профессии)}

О себе сообщаю:

Закончил(ла)____________________________________________________________

(год окончания, наименование учебного заведения)

Образовательный

(образовательно-                           основное общее образование, свидетельство ________________________

квалификац.уровень):                   среднее общее образование, аттестат _________________________________

квалификационный рабочий, диплом _________________________________

Особые успехи в обучении: нет -            есть -            (золотая/серебр.медаль, свидет./диплом с отличием)

Среднее профессиональное образование получаю впервые (подпись) __________________

Средний балл аттестата/свидет./ ___________ Какой иностр.язык изучал(ла) ___________________________

Основания для внеконкурсного зачисления: нет -         есть -           (___________________________________)

^{(документ, дающий право на внеконкурсное зачисление)}

С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен (подпись) _________.

Даю согласие на оглашение результатов конкурсного отбора при наличии оснований для внеконкурсного поступления и на обработку персональных данных. Ознакомлен с тем, что подача мной недостоверных персональных данных, данных о льготах, полученном ранее образовании, является основанием для отчисления меня из образовательного учреждения. С правилами приема, лицензией/разрешением и сертификатом об аккредитации выбранной специальности ознакомлен(на).

"_____"__________________ 20___ года

_______________________________                                                         _______________________________

(подпись абитуриента)                                                                                   (подпись родителя (для несовершеннолетних)